Facteurs humains

Le Lundi 4 février 2019
Le facteur humain est un élément indispensable à prendre en compte lors d'un vol, pendant et après, et ce à travers plusieurs aspects : le risque fatigue, le respect du repos, les incidents...Différentes analyses, études et recueils de données ont été menés afin de mesurer son impact de manière concrète.

Des maux en l'air

Vidéo inter-spécialités " Des maux en l'air"

Cette vidéo, produite par la direction de la sécurité de l’Aviation civile, est une production du Groupe de Réflexion Facteurs Humains (GRFH).

Ce film ne trouve tout son sens que dans le cadre d'une formation Facteurs Humains, CRM (Crew Resources Management), dispensée par un CRM Trainer à même de travailler avec ce livret et après acceptation de la charte d'utilisation ci-après.

Bien qu'inspiré de faits réels, ce film n'est que pure fiction avec des intervenants professionnels de l'aéronautique qui interprètent leur propre métier. Si certains comportements ou attitudes vous semblent exagérés, ils ne sont que le reflet factuel des comportements ou attitudes des personnes ayant vécu l'événement réel dont le GRFH s'est inspiré. Leur jeu d'acteur ne peut, en aucun cas, être interprété comme étant le reflet de leur propre personnalité et/ou de leur niveau professionnel.

Il vous est conseillé de focaliser plus particulièrement votre attention sur l'observation des actions et des comportements des représentants des différentes spécialités afin de pouvoir échanger sur la manière dont ils interagissent et réfléchir au niveau d'efficacité des pratiques utilisées. Enfin, il vous est proposé en tant que formateur FH, de revenir à la fin de cette vidéo sur la façon dont les différents intervenants ont géré cet événement. 

 

 

Livret facilitateur pour l'utilisation de la vidéo "Des maux en l'air"

Charte d'utilisation

Ce livret s’adresse à des formateurs Facteurs Humains de spécialités différentes puisque cette vidéo inter-métiers est créée avec comme objectif pédagogique principal « de mieux appréhender le travail de l’autre ».

Ce livret n’est pas un support de cours à proprement parler ; il est de la responsabilité du formateur qui veut utiliser la vidéo de construire un cours associé. Le livret sert de cadre, de guide et permet de se prémunir des interprétations erronées dans les messages.

Tout CRM Trainer ou formateur Facteurs Humains est autorisé à utiliser ce support vidéo « Des maux en l’air » et le livret pédagogique obligatoirement associé sous réserve d’accepter les conditions suivantes :

  • Une information sur l’origine de ce support vidéo et du livret pédagogique est faite aux participants, en introduction.
  • Les éléments développés dans ce livret pédagogique et le film sont présentés sans aucune modification.
  • Ces supports sont seulement utilisés à des motifs d’échanges et de formations entre personnels aéronautiques afin d’améliorer la promotion collective de la sécurité aérienne.
  • Ces supports sont mis à disposition à titre gracieux et aucune commercialisation ne peut en être faite.
  • Toute diffusion de ce livret et de la vidéo sur des réseaux et hors cadre de formation FH d’un groupe dédié selon les conditions précisées ci-dessus n’est pas autorisée et pourrait faire l’objet de poursuites.

 

 

Organisation de l'espace

Eye-tracking / Oculométrie

Un workshop "Eye-tracking" s’est tenu à la DGAC le 17 novembre 2015. Vous trouverez ci-dessous les présentations effectuées durant cette journée.

Illusions sensorielles et désorientations spatiales

Le facteur humain et son implication dans la sécurité des opérations aériennes sont au cœur des préoccupations de la direction générale de l’Aviation civile (DGAC) et constituent une des priorités de recherche du service de santé des Armées et de l’Institut de recherche biomédicale des armées (IRBA).

C’est dans ce cadre que s’est tenu le premier séminaire conjoint IRBA-DGAC « Illusions sensorielles, pilotage et formation : comment améliorer la qualité des décisions en vol ? » le mercredi 26 juin 2013 au siège de la DGAC, à Paris.

Vidéo Illusions sensorielles

Les illusions sensorielles aujourd’hui

Identifiées et analysées depuis de nombreuses années, les illusions sensorielles font l’objet depuis une cinquantaine d’années d’une instruction théorique vers les pilotes professionnels civils. Des notions ont également complété la formation sur avion léger mais sont très loin de la pratique appliquée par les forces armées internationales pour tous leurs personnels navigants. Les recherches, technologies et intégrations de systèmes prennent en compte ces aspects d’une manière ergonomique dans les phases de conception, intégration et construction des aéronefs. Pour autant, la conscience de la situation de l’opérateur doit rester au centre des développements futurs, par exemple au niveau des aspects adaptatifs nécessaires chez l’acteur.

Cette préoccupation des illusions sensorielles, et plus généralement des facteurs humains, est de mieux en mieux prise en compte par les industriels.

Les laboratoires militaires spécialisés dans ce domaine ne sont pas nombreux et regroupent ce qui se fait de mieux dans le domaine en permettant aux sciences cognitives de côtoyer les ergonomes et les personnels des essais en vol afin de s’assurer en permanence du niveau de sécurité optimal en vol.

Les nouvelles technologies et performances des aéronefs de nouvelle génération améliorent chaque jour le niveau de sécurité mais la place du pilote doit être également maintenue au centre des développements futurs. Dans ce cadre, les nouveaux règlements et textes d’aviation internationale intègrent de facto les facteurs humains et permettent ainsi une mise en relation très cohérente entre ces mêmes systèmes et les utilisateurs.
Les illusions sensorielles ne font pas l’objet d’un programme d’instruction formalisé en vol dans l’aviation civile et une partie des connaissances des chercheurs militaires est difficilement applicable en raison des vols différents. 

Les points communs :

  • le vol aux instruments pendant lequel un pilote passe continuellement des informations fournies par les instruments à celles qu’il capte directement du monde extérieur. Un conflit se crée alors entre les sensations ressenties et les images vues,
  • le vol de nuit durant lequel des représentations erronées apparaissent par rapport aux informations des instruments de bord et ceci en raison des repères visuels réduits au minimum,
  • le vol à très grandes altitudes qui favorise également les illusions visuelles en interagissant sur notre cerveau par la ligne d’horizon progressivement abaissée en dessous de l’horizon vrai,
  • les remises de gaz et leurs spécificités, mises en évidence par l’étude PARG du BEA font également partie intégrante des domaines étudiés.

Ces quelques exemples ne font que renforcer le besoin de prise de conscience des sensations erronées chez le pilote et ce, du fait qu’elles peuvent arriver à n’importe qui, n’importe où et quasiment n’importe quand.

Les travaux internationaux actuels, comme ceux élaborés par l’OACI, l’AESA et la FAA par exemple, dans le cadre des « Upset Recovery » (procédures de récupération en cas de perte de contrôle d’un aéronef), font apparaître la nécessité de prendre en compte d’une manière plus poussée ces phénomènes afin d’améliorer la synergie équipage – machine, tellement nécessaire à l’amélioration globale de la sécurité aérienne.

Certains incidents ou accidents nous ramènent à une dure réalité de drames mettant en évidence la fragilité de cette domestication des phénomènes par les acteurs. Ainsi et pour exemple, il était déjà signalé dans un rapport de la FAA en 1983, que 500 accidents aériens durant les 5 années précédentes aux Etats-Unis étaient identifiés comme dus aux désorientations spatiales ou illusions sensorielles, toutes machines confondues. Cette analyse américaine mettait en évidence à l’époque en exergue les améliorations nécessaires dans le domaine. De nombreuses actions ont été mises en œuvre mais une marge de manœuvre existe encore.

Les accidents d’un A320 à Bahreïn et d’un A330 à Tripoli en 2000 et 2010 ont mis en exergue l’importance de ces phénomènes.

L’accident de Sharm El Sheikh constitue un autre exemple, sans oublier tous les ans les accidents mortels connexes dans l’aviation générale.

Enfin, le crash d’un UA 28 à Djibouti en février 2012 a mis en évidence la difficulté de détection de désorientations spatiales voire d’illusions somatograviques.

Cette universalité du phénomène doit nous amener à travailler ensemble sur les symptômes, connaissances et améliorations identifiées par les spécialistes et acteurs du domaine.

C’est dans ce cadre que le séminaire du 26 juin 2013 « Illusions sensorielles et pilotage : comment améliorer la qualité des décisions en vol ? » a permis d’échanger autour de l’organisme de recherche référent qu’est l’Institut de Recherche Bio-Médicale des Armées (IRBA) qui nous offert l'opportunité de tester, confronter et développer ces notions hautement techniques mais qui doivent pouvoir être vulgarisées pour tout acteur aérien.

Ce séminaire faisait suite à un test grandeur nature qui s’est déroulé au Département de médecine aéronautique opérationnelle (DMAO) en juin 2012 et qui consistait, à l’issue d’une formation pratique illustrée grâce à 2 ateliers, de confronter des pilotes civils très expérimentés, aux effets des illusions sensorielles vestibulaires courantes en aéronautiques dans le générateur d’illusions sensorielles, le GIS, nacelle opaque tournant autour d’un axe mobile dans les 3 dimensions.

Un quart d’heure dans le GIS suffit pour prendre conscience des risques de désorientation spatiale.

Cette expérimentation a permis de faire émerger des voies d’amélioration dans la perception des phénomènes, d’analyser les points de développement envisageables et d’avancer sur les échanges entre nos entités qui peuvent se compléter dans le domaine.

Autorité, opérateurs, constructeurs, équipementiers, formateurs, pilotes et chercheurs ont pu échanger au cours de cette journée très productive et ont fait émerger des possibilités dans le domaine. Des bases adaptées sur les notions qui permettront de maintenir une recherche collective de l’amélioration de la sécurité aérienne ont été fixées et nul doute que des suites vont rapidement être mises en place par les spécialistes du domaine, toute spécialité confondue.

Les pistes d’avenir possibles : 

  • une formation pratique aux illusions sensorielles pour les instructeurs et élèves pilotes de ligne ;
  • la création d’une vidéo en trois dimensions avec l’assistance de l’IASA ;
  • un renforcement des connaissances lors des rappels de formation annuels chez les opérateurs ;
  • la création d’un guide de bonnes pratiques qui adapterait les connaissances aux nouveaux supports technologiques ;
  • une sensibilisation des acteurs par la création d’affiches de promotion de la sécurité ;
  • l’étude des phases possibles de pratique de ces phénomènes sur les simulateurs de vol actuels.

Ce séminaire a été ressenti par les acteurs, chercheurs et spécialistes présents comme un essai transformé qui devrait laisser la possibilité annuelle d’échanger sur des thèmes scientifiques si importants pour la sécurité aérienne.

Sécurité du transport aérien et risque fatigue (STARE)

L’objectif du projet STARE est d’étudier les conditions de la mise en place d’un observatoire de la sécurité du transport aérien régional français vis-à-vis du risque fatigue ainsi que le développement des bases scientifiques d’un futur système de gestion du risque fatigue s’appliquant dans le cas des repos réduits et des services fractionnés, le tout dans le contexte réglementaire de l’EU-OPS (sous partie Q).
Dans ce cadre ont été analysées les conséquences de ce type d’opérations sur le niveau de fatigue des équipages.

Repos réduits et temps de service étendus

L’étude porte sur une analyse de la problématique scientifique et opérationnelle liée aux temps de repos réduits et aux temps de service étendus pour les personnels navigants français. Le présent rapport détaille la revue de la littérature scientifique et incidentelle dans le domaine de la fatigue en transport aérien court-courrier puis présente une méthode permettant l’évaluation de ces problèmes avec une description des conditions pour conduire cette évaluation dans le contexte français.

Recueil données facteurs humains

NOSS (Normal Operation Safety Survey) est une démarche d’observation associée à une grille de lecture des menances et des erreurs, permettant de capturer comment le système ATM fonctionne dans la réalité opérationnelle hors incidents, afin de détecter le plus tôt possible des sources éventuelles de risque.

Afin de mieux appréhender cette méthode et de la comparer aux autres méthodes d’analyse d’observation des contrôleurs initiées en France, il nous a semblé nécessaire de faire le point sur la démarche d’analyse de l’activité en ergonomie de langue française (ou AET pour Analyse Ergonomique du Travail) et plus spécifiquement sur les méthodes de recueil de données tel que l’observation et l’entretien. Ce rappel méthodologique permet de mieux décrire les différentes méthodes d’observation de l’activité des contrôleurs en terme d’apport et de limites et de situer NOSS au sein de ces démarches. Un détour par le Retour d’expérience (REX) sera également proposé pour compléter cet état de l’art sur la récolte de données de terrain.

Facteurs Humains des collimateurs tête haute (HUD)

Le document constitue le rapport de synthèse de la seconde tranche de l’étude pré-réglementaire sur les symbologies des collimateurs tête haute (HUD). Ce rapport rappelle les objectifs et les principales conclusions de la première tranche de l’étude, puis il présente les objectifs et le déroulement de la seconde tranche. Celle-ci a été essentiellement consacrée à l’élaboration d’un projet de guide méthodologique pour l’évaluation des aspects facteurs humains (FH) des HUD : ce projet de guide est publié séparément à ce rapport. Cette seconde tranche s’est également intéressée aux concepts de HUD avec imagerie (EVS, SVS) ainsi qu’au concept de HUD dual.

Ce document constitue le projet de guide méthodologique pour l’évaluation des aspects facteurs humains (FH) des HUD. Ce projet de guide a été élaboré avec le concours des experts chargés de la certification et en s’appuyant sur l’expérience d’un programme de développement et certification de HUD en cours chez Airbus.
Ce document se veut un guide pour l’évaluation orientée sur les facteurs humains des symbologies des collimateurs tête haute (HUD), à l’usage des autorités et experts chargés de leur certification, et également des concepteurs dans la mesure où le processus de certification doit intervenir, autant que possible, en amont.

Analyse des méthodes d’observation en cockpit

Les objectifs de ce rapport n°3 sont de :

  • Faire le point sur les démarches compagnies
  • Inventorier les différentes démarches et liens entre elles (acteurs connectés)
  • Caractériser les données recueillies
  • Faire le point sur les besoins et leurs types
  • Proposer des options d’aménagement de l’existant ou de LOSA

Les objectifs de cette seconde phase du projet LOSANGE sont de :

  • Définir les exigences d’une démarche NOM (Normal Operation Monitoring – Observations des opérations en conditions normales) en se basant sur les 10 critères de l’OACI
  • Positionner LOSA comme une réponse particulière à ses exigences avec ses limites
  • Proposer des modalités alternatives à certains choix de LOSA pour à la fois répondre aux critères génériques et palier les limites de LOSA

Ce document constitue le premier rapport du projet LOSANGE, et consiste en une revue de littérature de la méthodologie LOSA (Line Operations Safety Audit) et en une analyse critique de sa base théorique (TEM Threat and Error Management). Ce rapport permet :

  • D’analyser les fondements théoriques et méthodologiques de la méthodologie
  • D’identifier les difficultés de la mise en œuvre de la méthodologie LOSA
  • De fournir une vue objective sur les apports et les limites de la méthodologie.

Evaluation formation Facteurs Humains et CRM

Ce fichier contient la base de données bibliographique constituée par le consortium Dedale-Synrjy-Amok-IAAG, ainsi que les documents numériques récupérés et les fiches de lecture produites. Cette bibliographie couvre pour les formations Facteurs Humains et en particulier CRM (Crew Resource Management - Gestion des ressources de l’équipage) les domaines Personnels Navigants Techniques (PNT) et Cabine (PNC) ainsi que la maintenance.

Baptême de l’air

A l’occasion de l’adaptation en droit français de la réglementation européenne (JAR OPS 3), le SFACT a souhaité disposer d’une description et d’une analyse Facteur Humain des conditions actuelles de réalisation des baptêmes de l’air en hélicoptère lui permettant de projeter l’impact des nouveaux textes sur cette activité.

Pannes hélicoptère

Ce document est constitué d’une étude théorique comparant les résultats de l’étude TRPH phase 2 avec les réactions attendues par les pilotes aux mêmes scenarii de pannes dans des cockpits d’anciennes générations.

Le but de cette étude est de poser les bases techniques nécessaires à l’évolution de la réglementation hélicoptère concernant les temps de reprise en main des pannes (majeures ou dangereuses) à conséquences catastrophiques en l’absence d’une réaction rapide du pilote.
L’objet de ce rapport de synthèse est de rappeler les scénarios issus de la phase 1 de l’étude, de présenter les résultats des essais de simulation et de les discuter.

Le but de cette étude est de poser les bases techniques nécessaires :

  • A l’évolution de la réglementation concernant les temps de reprise en main des pannes (majeures ou dangereuses)
  • Aux conséquences catastrophiques en l’absence d’une réaction rapide du pilote (Afin de permettre l’établissement d’une référence de base, but de la phase 1 de cette étude, les étapes suivantes ont été réalisées : analyse de la réglementation FAR/JAR 29, détermination des pannes.)
  • Ainsi qu'à l'étude, champ d’application des pannes sélectionnées, et l'expérimentation avec un pilote de référence.

Maintenance aéronautique

L’objectif de cette étude est d’obtenir des compléments d’investigation sur l’impact des évolutions du domaine de la maintenance aéronautique sur la fiabilité des interventions sur les aéronefs. Ces évolutions concernent :

  • Le passage d’une logique d’expertise vers une logique d’optimisation des coûts
  • L’arrivée des technologies nouvelles dans les systèmes bord
  • L’évolution de la documentation réglementaire d’intervention sur les aéronefs.

Symbologie des collimateurs tête haute (HUD)

Rapport final de la première année d’étude sur la symbologie des collimateurs tête haute (Head-Up Display). Il comporte une analyse comparative et un bilan des réglementations JAA et FAA, une analyse comparative des symbologies existantes, un bilan de l’utilisation opérationnelle et une synthèse des lacunes de la réglementation en regard des besoins des certificateurs et des fragilités opérationnelles identifiées.

Facteurs Humains pour l’instructeur

Ce guide est la traduction opérationnelle des concepts et des connaissances du programme réglementaire Facteurs Humains. Il ne se substitue pas aux formations aux facteurs humains prévues par la réglementation, mais vient en complément. Cette présentation originale des comportements humains et de leur explication devrait, sans aucun jugement de valeur des individus, aider les instructeurs dans leur relation quotidienne avec leurs stagiaires en renforçant leur expérience, et servir d’aide mémoire à ceux qui rejoignent les exigences de qualité de la formation.

Incidents opérationnels

Rapport final de l’étude sur le développement d’une méthodologie de système de report et d’analyse d’incidents opérationnels.

Sommeil et vigilance des équipages

Destiné aux équipages d’avions long-courriers, ce document regroupe un ensemble de recommandations pratiques relatives à l’hypovigilance, au sommeil, à la sieste ainsi qu'à l’hygiène de vie.

Fatigue des pilotes dans le transport aérien

Synthèse des résultats et recommandations, la phase III (Septembre 1997 - Novembre 1998) a concerné un complément d’analyse et une synthèse sur l’enquête par questionnaires, l’application de la méthode d’analyse du comportement de l’équipage pour des vols court- et moyens-courriers, l’exploitation des résultats relatifs aux expérimentations de laboratoire, une synthèse globale des résultats et l’élaboration de recommandations pratiques.

Les travaux réalisés au cours de la deuxième phase s’articulent autour de trois axes complémentaires : diffusion et premières exploitations des questionnaires relatifs à la fatigue en aéronautique, analyse du comportement des équipages au cours de rotations fatigantes, mise en place d’expérimentations en laboratoire.

L’objet de la recherche concerne la mise au point d’une méthode d’étude de la fatigue en aéronautique. La première phase de ce travail, présentée dans ce rapport, a concerné les aspects suivants : réaliser un état de la question sur les aspects de fatigue dans le domaine aéronautique, élaborer un modèle théorique de fatigue, disposer d’un premier ensemble de résultats issus de l’exploitation des données existantes sur des vols long-courriers ainsi que des observations réalisées sur des vols multiples moyen-courriers. Ce rapport constitue une synthèse des acquis obtenus au cours de ce travail et propose un programme expérimental pour les années suivantes.